90歳認知症老人の大腿骨骨折(2)2019/02/16 15:20

2019/01/03


再び痛みを訴える

年末、親父が大腿部を打ったらしいので訪問看護師を呼んだという連絡があり、様子を見に行ったが、看護師はすでに帰った後だった。
腫れもないし、触っても痛くないというので、このまま様子を見ましょうということになったという。
年末で病院はどこもやっていないし、どうしようもない。
骨が折れていないようでよかった。打撲だけならこのまま収まるかな……と思っていたのだが、3日になって、再び痛みを訴えるようになり、見ると右脚と左足の長さが違ってしまっているので、これは相当まずいのではないかと、再び訪問看護師さんを呼ぶ。
看護師さんから連絡が入って、訪問診療医にも伝えたとのこと。
午後、様子を見に行くが、親父は相変わらず「平気だ」の一点張り。
スタッフは「ほら、脚の長さが違うんですよ」と蒲団をめくって下半身を見せてくれた。
※今思えば、年末にすでに折れていたのだが、そのときは骨はまだずれておらず、本人も痛くないと言い張るので気づかなかった。その後、夜、また無理に動いてずれたのだろう。
まだ松の内で病院はどこも開いていないし、とりあえず様子を見守ることに。

2019/01/04

4日夜、訪問診療医(先々月から主治医となっていただいた宇都宮のクリニックの院長)が来てくださり診察。
「大腿骨頸部骨折で間違いないと思います。レントゲンを撮らないと断定はできませんが」とのこと。
骨が完全に折れているのに今まで「痛くない」と言い続けていた親父。そういう人だとは分かっていても、改めて呆れる。
さて、どうする。
整形外科でとにかく一度は確定診断してもらわないといけないというので、どの病院に連れて行くかをスタッフと相談。
まだ正月なので、開いているところは少ないし、救急車を呼べばそのまま入院~手術の流れになることは必至なので、そのまま病院で縛り付けられて死んでしまうことを恐れる。
主治医ともその点を相談するが、難しい判断になりそうで、主治医も困惑した表情で口が重くなる。
家に戻り、明日朝一から動くことを想定して、開いている病院などを確認。

2019/01/05

翌、5日。朝から介護タクシーなどを手配しようとしたが、まだ松の内の土曜日で、ケアマネ事務所も休み。どこの業者も留守電やら呼び出し音が続くだけで出ないやら、うちはそういうのはやっていません……やらで無理。
プジョーの後ろの座席を倒して押し込んで、無理矢理連れていけば、整形外科ならストレッチャーを持って駐車場まで運び込みに来てくれるだろうということで、病院に事前に電話をして家を出る。
しかし、途中、右側通行でこっちに向かってくる車がいたり、考え事しているうちに曲がるべき路地を通り過ぎてしまったり……バックして左折したら、ちょうど死角になっていた縁石にガツンとぶつけた。
施設のすぐ手前だったのでそのまま乗りつけたが、車は傷つき、パンクしている。

この程度で済んでよかった。くれぐれも注意力を失わず、乗りきらなくては……

整形外科の診察受付時間終了が迫っていたので、施設長が「じゃあ、うちの車で行って」と、介護車(ディーゼルのハイエース)の鍵を渡される。
そこにのせるまでが大変。女性3人と僕の4人で、シーツを引っ張り上げて押し込む。
助手さんには、家から夏タイヤ1本とジャッキと十字レンチを持ってきてと電話して、そのまま、人生初のディーゼルハイエースを運転して病院へ。

生まれて初めてこの大きさのディーゼル車を運転した

病院では「施設の人」とまちがえられる。無理もない。
ちょっと呆れられた顔をされたが、なんとかレントゲンまでは撮って診断は出た。

その病院では手術も入院もできないので、宇都宮の病院までこのまま運んでしまったほうがいいと何度も言われたが、固辞。
そこは昨夜、主治医とも相談していて、「このケースでは即入院、手術と言われるでしょう。入院させたくない場合は、一旦施設に戻りますと強く言わないと……」と、心構えはしてあった。

レントゲン写真が映し出されたモニターを撮らせてもらった↑ きれいに折れていて、すでに上のほうにずれてしまっている。
手術は「人工骨頭置換手術」というもので、下の図のようなものになるらしい

夕方、訪問診療から戻ってきた主治医と電話がつながり、相談。
整形外科では、手術をしない場合は痛みがかなり続くであろうということ。出血などの危険があるので、どっちみち施設での介護は限界があるともいわれた。
これも事前に承知のこと。「整形外科ではそう言われるでしょうね」と主治医にもいわれていたので、再確認みたいな形になる。
電話の向こうの主治医に「100歳でも手術させる」という整形外科医の話をすると、「ええ~!」と大きな声で驚いていた。
手術してもらうには遠く離れた総合病院に連れて行くしかないし、その場合の手立ても問題。全身麻酔に耐えられないかもしれないと麻酔医が判断すればそのまま何もせず戻ってくることになるかもしれないとも、整形外科では言われた。
入院となると、親父の場合、一気に精神状態が悪化することははっきりしている。以前、もっとずっと元気だったときの下肢静脈瘤手術の入院時に経験済み。このときは今日明日にも死んでしまうのではないかと思うほど、表情も激変し、認知症も悪化した。
いちばん恐れているのは、すでに骨折する前から急速に心身ともに弱っていた親父が、環境の変化に耐えられず、病院でパニックになり、そのまま縛り付けられてしまうことだった。
そのまま死んでしまうとしたら、人生の最後に耐えがたい恐怖を与えたことになる。それだけは避けたい。
しかし、この時点では、短期決戦のつもりで宇都宮の総合病院に移送、手術、引き取り、という方向に傾いていた。主治医にもそう告げたところ、「そうですか。ではその方向でいきますか? 難しい選択ですので、最後はご家族様が決めるしかないです。それでいいんじゃないでしょうか」と院長。
どっちみち明日は日曜でどうしようもないので、月曜日に仕切り直しということで電話での相談を終えた。

整形外科医では痛み止めなどの薬が一切出なかった。
前日、訪問診療の際「整形外科で痛み止めが出ない場合に備えて処方箋書いておきます」と渡された痛み止めの処方箋を持って薬局へ行ったが、土曜なのでどこも早じまいしていたり閉まっていたり。
ようやく一軒、電話をすると「今閉めるところです」という処方箋薬局があったので「あと10分待っていてください」と頼み込んで駆けつけ、なんとか痛み止めを入手。夜、施設に届けた。

入院・手術を選択しないことはありえるのか?

さて、ここでさらに悩む。
手術を拒否した場合だが、時間はかかっても痛みは治まり、骨が変形したままであっても車椅子生活ならできるようになったという報告もある。
症例Aは、自宅で転倒後、整形外科病院に担送。大腿骨頚部骨折と診断されたが、痴呆を理由に手術を拒否、そのまま介護老人保健施設を紹介。痛みに対する処置を行いながら脂肪塞栓などの合併症の予防に努め、慎重な全身管理のもと、車椅子での生活を開始させ、もちろん入浴も許可。3ヵ月後再び徘徊できるまで回復。骨折前には要介護度5と認定されていたものの、再認定の結果、要介護4と判定。
(略)
骨癒合が得られなくとも、変形治癒しようとも、治療期間が長くとも、良好なADLを維持できる症例が多いことを再認識していただきたい。
(私論「寝たきりは不適切な処置によって作られる」 臨時雑誌 ORTHOPEDIC SURGERY 整形外科 Vol.54 No.10 2003-9 南江堂 医療法人アスムス 理事長 太田秀樹)

手術や麻酔というのは体にかなり負担がかかります。全身状態が悪い人では、手術を行う方が、寝たきりでいるよりも危険性が高いと判断される場合には保存療法を選択します。
手術しない場合でも数ヶ月経過すると痛みは落ち着いてきます。
頚部骨折部は、癒合する可能性は少なく体重をかけることはできませんが、あまり痛みなく車椅子に座っていることは可能です。体の拘縮予防ためにも痛みが落ち着き次第できるだけ早く車椅子に移って寝たきりを防ぐことが重要になります。
「大腿骨頚部骨折」 益田地域医療センター医師会病院 守屋淳詞 投稿日: 2011年2月11日)


手術がうまくいっても、また歩けるようにはならない。骨折する前でもほとんど歩行は難しかったのだから。
痛みが早く取れるというが、手術後、麻酔が切れれば今よりも痛い時間がしばらく続くかもしれない。
であれば、気持ちを少しでも楽に保てるような選択をとるべきではないか?

悩みながら、夜、いろいろな記事や資料を読みあさった。
多くは「高齢者でも早急に手術すべき」的な内容だった。整形外科医が書いている記事ばかりだから、そういう内容になるのは当然だろう。
介護現場や精神科領域の話はまったく出てこない。
プレ終末期の高齢者が大腿骨骨折して、手術入院したものの、当然骨折前よりは全体に状態は悪化し、悲惨な死に方をする……というのは、よくある終末期ストーリーらしいが、実際に経験してみると、ほんとに難しい判断に迫られる。
こちらもいい歳の老人だし、このストレスで倒れてしまいそうだ。よほど気持ちをうまくコントロールしていかないと……。

2019/01/06

手術を受けさせる方向で動くつもりで、説明をするために資料などのコピーを持って施設へ。
この日は昼間も施設長が担当だった。
昨日夜から飲ませた痛み止めが効いたのか、今日はすこぶる調子がよく、朝は水のみから水もスープもポカリも自分で飲んだという。
食事も普通に取ったとのこと。 あまりにも協力的に態度が変化しておとなしくなったので、施設長は明るい表情だ。
「嬉しくなっちゃったわよ、はっはっは」
親父の態度が優等生になったのは、とにかくここから出されてしまうことだけは嫌だということなのだろう。
「説明したほうがいいですかね」と施設長にいうと「しっかり説明してあげて」という。
「ほら! 息子さん、ひとりで抱え込んで大変なのよ。ちゃんと話を聞きなさい!」と親父に言っている。
最近では例がないほどに意識がしっかりしていてハキハキと返事もするので、しっかり写真や図を見せながら、今、決断しなければならない二択(手術か、手術せずにここにこのままいて時間がかかっても痛みが取れるのを待つか)についてしっかり説明した。
いつもは生返事で、こっちが話していることを聴いていない親父が、聞き取れない言葉があると必ず訊き返し、自分からも発言するなど、別人のようなやりとりができたので驚いた。
そして何度も「手術はしない」「ここにいる」「ここで車椅子がいい」「絶対にそのほうが(手術せずにここで様子を見るほうが)いい」と明言。
そこまではっきり言われると、一度は手術をする方向で固まっていた気持ちが揺らいでしまう。
というか、何度も何度も「ここを動きたくない」というので、こちらも「このままのほうがいいか」という気持ちになっていく。
施設長も「いいんじゃないの? 私たちも、医療的な問題が把握できていれば、介護のやり方も工夫できるし、気持ちもしっかり持てるから。医者は手術しないと大変なことになるって脅すけれど、手術したって痛いのよ」と。
みんな、悩み、揺れ動きながらも、親父にとっていちばん幸せな死に方にするにはどうすればいいかを真剣に考えてくれている。本当にすごいチームだ。

手術をしなければ、骨はくっつかないままになり、歩くことはできなくなる。しかし、骨折する前もほぼ歩くのは困難な状態だったのだ。施設長もそれを言う。
であれば、時間がかかっても痛みが和らいで、落ち着くことを期待して、このまま動かさずにいたほうがいいだろう、という気持ちに完全に変わった。
親父が妙に上機嫌で、珍しく声を上げて笑ったりもしているのを見たことも、決断を変えることにつながった。
何度も「痛くないのか?」「我慢できる痛みなのか?」と訊いたが、「今は痛くない」の一点張り。痛くないはずはないのだが、親父にとっては痛みよりも病院に連れ込まれることの恐怖のほうがはるかに大きいのだと分かった。

施設長には、このまま様子を見ることにしたいと告げた。「いいんじゃない。それで」と同意してもらえた。

そんなわけで、この日は、僕自身、それまでのストレスがかなり軽減された状態で家に戻った。
その内容をケアマネさんにはメールした。読むのは月曜日になるだろうが。

⇒続く



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